お問合せ

お問合せのきっかけを教えてください：
生活クラブ組合員に配布されたチラシＡＣＴ通信ＡＣＴのホームページを見て友人・知人からその他
その他の場合はご記入ください

お名前 (必須)：

ふりがな (必須)：

メールアドレス (必須)：

住所 (必須)：

電話 (必須)：

年代：10歳未満10〜19歳20〜29歳30〜39歳40〜49歳50〜59歳60〜69歳70〜79歳80歳以上

お問い合わせ内容(必須)

現在ACT会員ですか？ (必須)：現在会員である会員ではない以前会員だったわからない

会員の方は会員番号をどうぞ (わかる方)：

--------
【個人情報の使用に関する記述】
皆様に入力いただいた個人情報は、法令を順守し、大切にお取り扱いいたします。また、いただいたご登録の情報に基づき、イベントや最新情報などのお知らせをお送りさせていただく場合がございます。どうぞよろしくお願いいたします。(送信をもって同意いただいたこととなります。）
--------
【入力内容の確認】
以下の内容で送信します。
よろしければチェックをいれてください。