お問合せのきっかけを教えてください:

    その他の場合はご記入ください

    お名前 (必須):

    ふりがな (必須):

    メールアドレス (必須):

    住所 (必須):

    電話 (必須):

    年代:

    お問い合わせ内容(必須)

    現在ACT会員ですか? (必須):現在会員である会員ではない以前会員だったわからない

    会員の方は会員番号をどうぞ (わかる方):

    【入力内容の確認】
    以上の内容で送信します。
    よろしければチェックをいれてください。

    --------
    【個人情報の利用について】
    ご入力いただいた個人情報は、法令を遵守し、適切にお取り扱いいたします。
    これらの情報に基づき、当会のイベントや最新情報などのお知らせをお送りさせていただく場合がございます。
    また、「お問い合わせ内容」への対応に必要な場合は、ACT運動グループの事業所等と連携し、共同利用いたします。
    送信すると、上記の限りにおいてACTが個人情報を利用することに同意されたことになります。
    --------