以下のフォームにご入力の上、「送信」ボタンをクリックしてください。 ご記入のメールアドレスに、初年度会費の振込み案内をお送りします。ご入金を確認後、事務局から会員番号と年会費口座振替の用紙をお送りします。 必須 氏名 必須 氏名(ふりがな) 必須住所 郵便番号 住所1 番地 建物名・部屋番号 必須電話(ハイフンあり) 必須 メールアドレス 必須 生年月日 年月日 必須 加入の動機 ACTの地域福祉の理念に賛同した自立援助サービスを利用するためアビリティ共済に加入するためワーカーズメンバーに加入するためサークル・集い・居場所等の活動に参加するため講座受講のためその他 必須 ACTを知ったきっかけ チラシを見て利用者からの紹介行政からの紹介社協・公社からの紹介生活クラブ運動グループメンバーからの紹介その他 メッセージ 【個人情報の使用に関する記述】 皆様に入力いただいた個人情報は、法令を順守し、大切にお取り扱いいたします。また、いただいたご登録の情報に基づき、イベントや最新情報などのお知らせをお送りさせていただく場合がございます。どうぞよろしくお願いいたします。(送信をもって同意いただいたこととなります。) 【入力内容の確認】 以上の内容で送信します。 よろしいですか? よろしければチェックをいれてください。